Sklovitá chirurgia s priamou masážou centrálnej retinálnej tepny na oklúziu centrálnej sietnice očné

Sklovitá chirurgia s priamou masážou centrálnej retinálnej tepny na oklúziu centrálnej sietnice očné

Anonim

abstraktné

cieľ

Zhodnotiť efektívnosť sklovcovej chirurgie s priamou masážou centrálnej retinálnej artérie pri liečbe oklúzie centrálnej retinálnej artérie (CRAO).

metódy

Na 10 po sebe idúcich pacientoch s akútnou CRAO bola vykonaná sklovitá chirurgia s priamou masážou centrálnej sietnice. Po štandardnej 3-portovej pars plana vitrektomii sa na masírovanie centrálnej sietnicovej artérie na hlave očného nervu alebo do očného nervu alebo obidvoch použila špeciálne navrhnutá sonda. Najlepšia korigovaná zraková ostrosť sa zmerala a fotografia fundusu sa odobrala pred operáciou v 24, 48 ha týždenných intervaloch najmenej 1 mesiac po operácii.

výsledok

Cirkulácia bola obnovená okamžite počas operácie v štyroch prípadoch, postupne od prvého dňa po operácii v štyroch prípadoch. Vo zvyšných dvoch prípadoch nedošlo k žiadnym zmenám, medzi ktorými sa centrálna oklúzia retinálnej vény vyskytla v jednom prípade o 5 dní neskôr. Nastali žiadne ďalšie komplikácie. Po 2 mesiacoch po operácii sa zraková ostrosť zlepšila pre tri alebo viac riadkov v šiestich prípadoch (60%) a zostala rovnaká v ostatných prípadoch.

závery

Sklovitá chirurgia s priamou masážou centrálnej sietnice sa zdá byť účinnou a relatívne bezpečnou liečbou CRAO.

úvod

Oklúzia centrálnej retinálnej artérie (CRAO) zvyčajne spôsobuje náhlu a nezvratnú stratu zraku. Aj keď sa už navrhlo viac terapeutických režimov, zdá sa, že účinok je obmedzený. Vizuálna prognóza bola pre väčšinu pacientov zlá. Ostrosť zraku sa zvýšila o tri alebo viac riadkov iba u 15% pacientov s liečbou alebo bez liečby. 1 V posledných rokoch bola na liečbu CRAO navrhnutá selektívna intraarteriálna lýza. Metaanalýza publikovaných údajov ukázala, že môže existovať marginálny vizuálny prínos a že to môže mať vážne nepriaznivé účinky, ako je embolizácia iných častí vaskulárneho systému, ktoré môžu viesť k mozgovej príhode alebo dokonca k smrti. 2 V tejto štúdii sa skúmala sklovitá chirurgia s priamou masážou centrálnej sietnice ako nová technika na liečbu CRAO. Pokiaľ je nám známe, v literatúre neboli doteraz žiadne podobné správy.

Pacienti a metódy

pacienti

Túto štúdiu schválila revízna komisia výboru Pekinskej nemocnice Tongren. Pozostávalo z 10 po sebe idúcich pacientov s akútnou CRAO, ktorí boli liečení sklovcom chirurgickým zákrokom s priamou masážou centrálnej retinálnej tepny v období od októbra 2005 do apríla 2007 v nemocnici Peking Tongren. Pred liečbou bol od všetkých pacientov získaný informovaný súhlas.

Všetky oči zahrnuté v našej štúdii vykazovali charakteristické rysy fundusu typické pre akútny CRAO, s náhlou bezbolestnou stratou zraku. Kritériá vylúčenia: CRAO dlhšie ako 6 dní pri počiatočnej skúške; pacientov s faciálnou šetrnou cilioretinálnou artériou; kaliber sietnicových ciev sa vrátil k normálu a angiografické obrázky odhalili normálny čas obehu sietnice; počiatočná ostrosť zraku lepšia ako počítanie prstov.

Pred operáciou boli vyšetrené najlepšie korigované zrakové ostrosti, predné a zadné segmenty oka. U niektorých pacientov bola vykonaná fotografia zadného pólu všetkých pacientov a fluorescenčná angiografia fundus (FFA). Uskutočnili sa laboratórne testy na zrážanie krvi, elektrolyty a hladinu cukru v krvi.

Zaradených bolo desať pacientov s priemerným obdobím CRAO 73 hodín (24 hodín až 6 dní). Vek pacientov sa pohyboval od 34 do 70 rokov, v priemere 48 rokov (tabuľka 1). Deväť pacientov malo v anamnéze arteriálnu hypertenziu, u ktorej jeden mal pred 2 rokmi anamnézu mozgovú príhodu a tri mali anamnézu infarktu myokardu. Títo pacienti boli liečení vysokými krvnými tlakmi. Iná história špeciálneho lekárskeho ošetrenia bola zamietnutá. Iba jeden pacient nemal v anamnéze systémové ochorenia (tabuľka 1). Časová arteritída sa vylúčila vyšetrením rýchlosti sedimentácie krvi.

Tabuľka v plnej veľkosti

Vo všetkých prípadoch sa našiel edém sietnice s čerešňovou škvrnou a zúženými sietnicovými tepnami (obrázok la). Počiatočná ostrosť zraku sa v týchto prípadoch pohybovala od nulového vnímania svetla po počítanie prstov (tabuľka 1). V týchto prípadoch sa nezistili embólie centrálnej sietnice. Malé žlto-biele embólie sa našli v arteriol sietnice, ale nie na optickom disku v dvoch prípadoch. FFA bola vykonaná u piatich pacientov. Arteriovenózny čas prepravy sa pohyboval od 18 do 311 s, v priemere 138 s.

Image

a) Farebná fotografia fundusu 44-ročnej ženy s oklúziou centrálnej sietnice po dobu 24 hodín a vizuálnou ostrosťou pohybov rúk. Arterioly sietnice sú výrazne zúžené a existuje silný edém sietnice. Malá škvrna normálne vyzerajúcej sietnice bola pozorovaná v blízkosti optického disku kvôli účinnému cilioretinálnemu arteriolu, ale makulárny nebol ušetrený. b) Prvý deň po operácii kaliber sietnicových arteriol vyzerá väčší, najmä v makulárnej oblasti. c) Piaty deň po operácii vyzerajú sietnicové cievy normálne a edém sietnice výrazne klesá. d) O tridsať dní neskôr, aj keď ustúpil opuch sietnice a zraková ostrosť sa zlepšila na 20/200, zriedené arterioly sietnice sú tiež ponechané s bledou optickou vrstvou.

Obrázok v plnej veľkosti

Technika sklivca s priamou masážou centrálnej sietnice

Po štandardnej 3-portovej pars plana vitrekómii sa na centrálne rozdvojenie sietnicovej tepny aplikovala špeciálna sonda vyrobená z niklu titánu a predĺžená z 19 meradla (obrázok 2) a mierny tlak sa aplikoval až do úplného zastavenia prietoku retinálnej artérie. vyskytla sa artéria, po ktorej nasledovali 2 s uvoľnenia. Toto sa opakovalo 5 až 6 krát. Ak sa pozorovali malé kúsky embólie pohybujúce sa po prúde od centrálnej sietnicovej tepny a kaliber sietnicových ciev sa zvýšil, operácia by sa mohla dokončiť. Ak po tomto zákroku nedošlo k žiadnej zmene sietnicového obehu, použila sa mikrovitreoretinálna čepeľ, aby sa urobil malý rez pozdĺž centrálnej sietnicovej tepny v hlave zrakového nervu, a potom sa špeciálna sonda opatrne zaviedla do rezu a postúpila do očného nervu smerujú k lamina cribrosa pozdĺž centrálnej sietnicovej tepny. Miesto incízie bolo starostlivo vybrané, aby sa zabránilo hlavným vetviam sietnice. Keď sa sonda pohybovala smerom k lamina cribrosa, pôsobil mierny tlak na centrálnu sietnicu, až kým nedošlo k úplnému zastaveniu toku krvi, po ktorom nasledovali 2 s uvoľnenia. Tento postup sa opakoval 5 až 6 krát. Približne 3–4 mm sondy vstúpilo do hlavy zrakového nervu. Ak by sa kaliber sietnicových tepien zvýšil, operácia by sa mohla dokončiť. Ak po tomto postupe nenastala žiadna zmena sietnicového obehu, potom sa na stlačenie hlavy optického nervu použil depresor skléry, kým sa pod chirurgickým mikroskopom nepozorovala mierna deformácia hlavy optického nervu, po ktorej nasledovalo uvoľnenie 2 s. Tento postup sa opakoval 5 až 6 krát pred dokončením operácie. Tento postup sa dosiahol vložením sklerózneho represora retrobulbarárne cez rez nad spojivkou superonazálne. Pod chirurgickým mikroskopom sa pozoroval celý pohyb sklerózneho depresora pozdĺž superonazálneho povrchu skléry smerom k hlave optického nervu.

Image

a) Fotografie o pozadí pacienta počas operácie. Šípka označuje sondu použitú na priamu masáž centrálnej sietnice. b) fotografia Fundus sondy (bol získaný patent).

Obrázok v plnej veľkosti

Sledovanie pacienta

Následné vyšetrenia sa uskutočňovali 24 hodín, 48 hodín, 1 týždeň, 2 týždne, 3 týždne, 4 týždne a 2 mesiace po zákroku. To zahŕňalo test najlepšie korigovanej zrakovej ostrosti, fotografovanie fundusu a FFA.

výsledok

Desať pacientov s akútnym CRAO bolo liečených sklovcom chirurgom s priamou masážou centrálnej sietnice. V štyroch prípadoch boli malé kúsky žlto-bielej embólie uvoľnené z centrálnej retinálnej artérie a pohybovali sa po prúde pozdĺž jednej vetvy sietnicových arteriol smerom k periférii fundusu po priamej masáži centrálnej sietnice. Súčasne sa zvýšil kaliber ciev sietnice a žily, čo naznačuje, že prietok krvi sietnicou sa zlepšil. Centrálna sietnicová artéria sa zúžila 2 dni po operácii u jedného pacienta, ale znova sa otvorila tretí deň po operácii. V ďalších šiestich prípadoch sa nezistila počas operácie žiadna zmena sietnicového obehu, medzi ktorými sa cirkulácia sietnice zlepšila v štyroch prípadoch 24 - 48 hodín po operácii, zostala rovnaká v dvoch prípadoch. Arteriovenózne tranzitné časy na FFA uskutočnené počas prvých 2 dní po operácii boli normálne alebo takmer normálne, ako je uvedené v tabuľke 2 (normálne arteriovenózne tranzitné časy boli ~ 11 s). 3 FFA sa nevykonali u dvoch pacientov bez zmeny v oftalmoskopickom vzhľade. Počas následných návštev sa oklúzia sietnicových tepien neobnovila v ôsmich prípadoch so zlepšenou cirkuláciou sietnice (obrázky 1, 3 a 4). Zlepšenie zrakovej ostrosti sa vyskytlo v priebehu prvého týždňa po operácii u väčšiny pacientov. U niektorých pacientov sa zraková ostrosť postupne zlepšovala počas prvých 2 mesiacov po operácii (tabuľka 1).

Tabuľka v plnej veľkosti

Image

Fluorescenčný angiograf Fundus toho istého pacienta ako na obrázku 1. a) Pred operáciou, 12 sekúnd po injekcii, sa cilioretinálne arterioly naplnia farbivom, ale centrálna sietnicová artéria ešte nie je naplnená. b) Pred operáciou, 33 s po injekcii, sa uskutoční vaskulárna hypoperfúzia sietnice. (c) Prvý deň po operácii, 19 s po injekcii farbiva, sa centrálna sietnicová artéria, arterioly sietnice a cilioretinálne arterioly naplnia farbivom. d) Prvý deň po operácii, 32 s po injekcii, sú sietnicové cievy dobre naplnené farbivom.

Obrázok v plnej veľkosti

Image

Neskorý pooperačný fluorescenčný angiograf toho istého pacienta ako na obrázku 1. 10 minút po injekcii je na mieste operácie na hlave optického nervu mierne zafarbenie fluorescencie.

Obrázok v plnej veľkosti

Počas operácie došlo vo väčšine prípadov k lokalizovanému krvácaniu sietnice na hlave zrakového nervu v dôsledku poranenia kapilár v mieste operácie, ktoré bolo kontrolované zvýšením infúzneho tlaku. Pooperačná FFA vykázala mierne zafarbenie fluorescencie v mieste operácie na hlave zrakového nervu (obrázok 4). V jednom prípade došlo k oklúzii centrálnej retinálnej vény 5 dní po operácii. K neovaskularizácii dúhovky došlo o 20 dní neskôr (tabuľka 2). Bola uskutočnená kryoterapia periférnej sietnice na 360 stupňov a neovaskularizácia dúhovky postupne po operácii ustupovala. Nevyskytli sa žiadne ďalšie závažné komplikácie.

diskusia

Klinické a experimentálne štúdie naznačili, že pre CRAO existuje časový limit na nezvratné poškodenie sietnice. Ak sa v tomto časovom limite obnoví obeh sietnice, mohla by sa obnoviť funkcia sietnice. U primátov bol časový limit 105 minút. 4 Na klinike by táto lehota mohla byť oveľa dlhšia, pretože oklúzia v CRAO je málokedy úplná. 5 Bolo hlásené, že videnie sa do 12 až 33 hodín po CRAO zotavilo na rôzne stupne. 5, 6 Bola dokonca k dispozícii správa, ktorá preukázala, že videnie sa môže zotaviť po 4 dňoch CRAO. 7 V našej štúdii sa u všetkých pacientov s oklúznou dobou 4 dni alebo menej zlepšila zraková ostrosť v prípadoch, keď sa po operácii obnovil krvný obeh sietnice. U pacienta so 6 dňami oklúzie ostala zraková ostrosť rovnaká, aj keď sa po operácii obnovila cirkulácia sietnice (tabuľka 1). Nemôžeme komentovať koreláciu medzi oklúznym časom a stupňom vizuálnej obnovy, pretože počet prípadov je príliš nízky.

Bežnou príčinou CRAO je embólia v centrálnej sietnici. Skutočnú polohu embólie je ťažké určiť. Môže byť okamžite za zadnou časťou lamina cribrosa 5 alebo viac zadnou. 8 V našej štúdii viedlo stlačenie centrálnej sietnice v optickej nervovej hlave pomocou sondy alebo retrobulbarly so skleróznym depresorom k deformácii a ohnutiu steny krvných ciev. Stena cievy sietnicovej tepny je elastická, preto jej malá deformácia a ohyb nemôžu spôsobiť poškodenie steny cievy. Emboly boli vyrobené z cholesterolu v 74%, kalcifikovaného materiálu v 10, 5% a doštičiek-fibrínu v 15, 5%. 9 Emblémy môžu byť menej pružné a krehkejšie v porovnaní so stenou sietnicových tepien, takže počas mechanického pohybu ciev indukovaného sondou sa môže embólia rozbiť na menšie kúsky a potom sa môže uvoľniť. Počas operácie boli embólie uvoľnené a pohybovali sa po prúde s okamžitým obnovením obehu sietnice po priamej masáži centrálnej sietnice v štyroch našich prípadoch, čo naznačuje, že mechanický pohyb môže byť účinný na uvoľnenie embólie. V ďalších štyroch prípadoch sa počas operácie nepozorovala žiadna embólia, ale retinálny obeh sa po operácii zlepšil 24–48 hodín. Dôvodom môže byť skutočnosť, že embólie boli priľnavé k stene cievy alebo boli menej krehké, čo sťažilo okamžité vypustenie. Priama masáž sietnicových tepien však mohla embóliu uvoľniť a postupne ju uvoľniť alebo absorbovať, takže 24 až 48 hodín po operácii sa obnovila cirkulácia sietnice. V dvoch prípadoch sa obeh neobnovil, môže to byť spôsobené tým, že poloha embólie bola ďalej za hlavou zrakového nervu alebo nebola vôbec žiadna embólia.

Priemer sondy bol 0, 1 mm, podobný priemeru centrálnej retinálnej artérie (obrázok 2). Bol posunutý do hlavy optického nervu rovnobežne s optickým nervovým vláknom a bol pritlačený priamo na stenu krvných ciev, takže môže spôsobiť malé poškodenie zrakového nervu. Jeden deň po operácii došlo iba k miernemu zafarbeniu na miestach operácie na FFA a väčšina pacientov mala počas následnej štúdie zvýšenú zrakovú ostrosť (obrázok 4). To naznačuje, že operácia nespôsobila žiadne alebo zanedbateľné poškodenie centrálnej sietnicovej tepny a zrakového nervu. Iba u jedného pacienta sa 5 dní po operácii vyvinula centrálna oklúzia sietnice. Môže to byť spôsobené poškodením centrálnej sietnice počas operácie. Pretože sietnicová cirkulácia v tomto prípade neobstála počas následnej štúdie, pomalý prietok krvi v žile môže postupne spôsobiť vznik trombu v mieste poranenia a nakoniec viesť k oklúzii centrálnej sietnicovej vény. To naznačuje, že operácia mala potenciálne riziko poškodenia centrálnej sietnice.

Zraková ostrosť sa zlepšila o tri alebo viac riadkov v 6 z 10 prípadov (60%). Štyridsať percent našich pacientov malo konečnú zrakovú ostrosť 20/200 alebo lepšiu (tabuľka 1). Vizuálny výsledok bol lepší ako v prípade konzervatívnych foriem liečby alebo prirodzeného priebehu choroby. 1 Naša štúdia ukázala, že sklovitá chirurgia s priamou masážou centrálnej retinálnej tepny bola relatívne bezpečná a môže byť účinná pri obnove krvného obehu u pacientov s CRAO a pri zlepšovaní vizuálnej prognózy. Medzi obmedzenia našej štúdie patrili: nekomparatívny charakter, obmedzený počet pacientov a oneskorená liečba z dôvodu odporúčania pacienta. Na preukázanie účinnosti liečby je potrebná randomizovaná kontrolovaná štúdia.