Patent ductus arteriosus a účinky nízkych limitov saturácie kyslíkom denník perinatológie

Patent ductus arteriosus a účinky nízkych limitov saturácie kyslíkom denník perinatológie

Anonim

Štúdia Noori a kol. 1 v tomto čísle, spája dva z hlavných nevyriešených terapeutických problémov v predčasnej neonatológii, množstvo kyslíka, ktoré im treba dať a ako liečiť patent ductus arteriosus. Nasýtenia kyslíkom v dolných 90. rokoch boli väčšinou z nás považované za vhodné pre predčasne narodené deti až do uverejnenia observačnej štúdie Tin et al. , 2 v roku 2001 od severu Anglicka. V tejto štúdii sa použili rôzne politiky jednotky intenzívnej starostlivosti o novorodencov (NICU), aby sa preukázala výrazne nižšia miera retinopatie predčasne narodených detí vyžadujúcich kryoterapiu medzi deťmi so saturáciou zameranou medzi 70 a 90% a tými zameranými medzi 88 a 98% (6 oproti 27%) bez rozdiel v úmrtnosti. Štúdia Noori a kol. 1 pridáva ďalšiu konzistentnosť k zníženiu liečenej retinopatie miery predčasných narodení, ktoré sa teraz ukázalo v niekoľkých štúdiách „pred a po“ v súvislosti so zmenou v protokole o nasýtení zameranom na NICU. 3, 4 Noori a kol. Štúdia 1 ukazuje zníženie liečenej retinopatie predčasne narodených detí z 34 na 9%, 4 roky na oboch stranách zmeny limitov saturácie kyslíkom z 89–94% na 83–89% v dvoch NICU v Los Angeles. Observačné údaje týkajúce sa predčasného oka sú dosť presvedčivé, ale

,

(a vždy existuje „ale“), to, čo je dobré pre jeden orgán, nemusí byť dobré pre iné orgány. Dva z orgánov, ktorých normálna funkcia môže byť veľmi závislá od hladín kyslíka, sú mozog a uzavretie ductus arteriosus.

Noori a kol. Štúdia 1 skúma poslednú z nich porovnaním výskytu toho, čo nazývajú hemodynamicky významný patent ductus arteriosus (PDA) v dvoch epochách na oboch stranách zmeny kyslíkovej politiky. Vykazujú štatisticky významné, ale pravdepodobne nie klinicky významné zvýšenie incidencie zo 63 na 75% bez výrazného rozdielu v miere ligácie (24 oproti 30%). PDA je zložitý výsledok, pretože záleží na tom, ako ho hľadáte, a ak sa pozriete echokardiograficky, ako meriate významnosť. Protokol v tejto štúdii zahŕňal echokardiografiu počas prvých 24 hodín, pričom priemer 1, 0 mm sa použil ako prahová hodnota pre hemodynamický význam a liečbu. Toto je pomerne nízka prahová hodnota (1, 0 mm kanál je celkom dobre zúžený), čo sa odráža vo vysokej incidencii a miere liečby. Aj keď neexistuje konsenzus, priemery medzi 1, 5 a 2, 0 mm sa častejšie používajú u veľmi predčasne narodených detí ako medzné hodnoty pre hemodynamický význam. Pri našej práci sa pľúcne a systémové prietokové pomery nezvýšili, kým kanály nemali priemer nad 1, 5 mm, a tak stále, keď boli nad 2 mm. 5 Napriek tomu sa v Nooriho štúdii 1 v každom časovom období použili rovnaké kritériá a výskyt sa mierne zvýšil. Zvýšila sa aj miera ligácie, ktorá však nedosiahla štatistický význam. Podľa mojich severoamerických očí je však miera chirurgickej ligácie v oboch časových obdobiach veľmi vysoká. Na porovnanie s mojimi miestnymi údajmi bola priemerná miera ligácie PDA u detí v rokoch 2003 až 2006 vrátane <1000 g v ôsmich perinatálnych NICU v Novom Južnom Walese v Austrálii 7, 3% s rozpätím od 4, 6 do 15, 9% (Zdroj: NSW Zber údajov NICUS). Buď my, „Down Under“, niečo chýba, alebo existuje veľa detí na druhej strane Tichomoria, ktoré majú zbytočnú operáciu hrudníka. Podobne ako mnoho aspektov liečby PDA, aj to nevyhnutne vyžaduje testovanie v klinickom skúšaní, najmä vo svetle asociácií opísaných v skúške profylaxie indometacínu v štúdii s predčasnými väzbami (TIPP) medzi duktálnou ligáciou a horšími pľúcnymi, sietnicovými a 18-mesačnými neurosenzorickými výsledkami. 6

Cielený skorý prístup k lekárskej terapii PDA použitej v tejto štúdii má veľa teoretických výhod, ale je tiež netestovaný. Testujeme to v skúške DETECT, ktorá sa v súčasnosti prijíma do zamestnania v troch austrálskych centrách. V tomto teste majú deti narodené pred 29 týždňami echokardiografiu v priebehu prvých 12 hodín a deti so zúženými kanálikmi (prahové hodnoty 1, 2 až 2, 0 mm v závislosti od postnatálneho veku) sa slepo náhodne rozdelia na indometacín alebo placebo. Dúfajme, že výsledky tejto štúdie poskytnú lepšie usmernenie k hodnote včasného cieleného prístupu.

Napriek týmto terapeutickým neistotám týkajúcim sa duktu, Noori a kol. 1 ukazuje iba malé zvýšenie PDA, ako je definované v tejto štúdii, s nižším zameraním na saturáciu kyslíkom. Aj keď je to upokojujúce, trend existuje a pri väčšej štatistickej sile by to mohlo byť výraznejšie. Ďalšou zostávajúcou neistotou v súvislosti so zníženým zacielením na kyslík je vplyv na vyvíjajúci sa mozog. Pôvodná observačná štúdia Tina a kol. 2 je podľa môjho názoru jediný, ktorý sa pozrel na neurodevelopetálny výsledok. Táto štúdia nepreukázala žiadne rozdiely v miere detskej mozgovej obrny po 1 roku u detí, ktorých saturácia kyslíkom bola nižšia. Toto je dôležité pozorovanie, ale nie výsledok alebo návrh štúdie, s ktorými sa má potvrdiť bezpečnosť, takže táto neistota o vplyve nižšieho zacielenia kyslíka na mozog zostáva. Aby sme sa dostali k tomuto opotrebovanému klinickému epidemiologickému záveru

,

je potrebný ďalší výskum. S týmto však nemusím opustiť obvyklé vákuum založené na dôkazoch, pretože sa tento výskum deje. V bezprecedentnej medzinárodnej spolupráci prebieha niekoľko veľkých a podobne navrhnutých pokusov: BOOST 2 (Austrália), BOOST UK a BOOST NZ, kanadský pokus o kyslík a pokus o podporu USA. Najrýchlejší spôsob, ako získať definitívnu odpoveď na trvalú otázku, koľko kyslíka dať týmto najzraniteľnejším deťom, je pripojiť sa k jednej z týchto skúšok.

Konflikt záujmov

Autor nevyhlasuje konflikt záujmov.