Kontrola krvného tlaku u diabetikov typu II s diabetickou retinopatiou očné

Kontrola krvného tlaku u diabetikov typu II s diabetickou retinopatiou očné

Anonim

abstraktné

Pozadie

Veľké klinické štúdie zdôraznili, že kontrola krvného tlaku je hlavným klinickým prínosom pri znižovaní rizika slepoty u pacientov s diabetickou retinopatiou.

metódy

Tento audit sa uskutočnil s cieľom posúdiť kvalitu starostlivosti o hypertenziu u 100 po sebe idúcich diabetikov typu II s diabetickou retinopatiou.

výsledok

Cieľový krvný tlak 140/80 mmHg sa dosiahol iba u 38% pacientov. Pozorovali sme tiež, že 65% pacientov, ktorí v tejto kohorte vyžadovali liečbu diabetickým makulárnym laserom, malo suboptimálnu kontrolu. Faktory spojené so suboptimálnou kontrolou krvného tlaku sú identifikované a diskutované.

záver

Napriek jednoznačnej skutočnosti, že zníženie TK významne znižuje morbiditu a úmrtnosť u diabetikov, väčšina pacientov nie je liečená na cieľový TK.

úvod

Diabetická retinopatia je hlavnou príčinou slepoty. Približne 60% dospelých s cukrovkou typu II má komorbidnú hypertenziu (HT). 1, 2 Väčšina klinických štúdií dodržiava prísne cieľové úrovne kontroly krvného tlaku (BP) u pacientov s cukrovkou, pretože významne znižuje riziko kardiovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií. 3, 4 Agresívna kontrola BP pri diabetickej retinopatii, najmä makulopatii, predstavuje hlavný klinický prínos pri znižovaní rizika slepoty.

V tomto audite sme sa zamerali na hodnotenie kvality starostlivosti o hypertenziu u pacientov s diabetom typu II s diabetickou retinopatiou a identifikáciu faktorov spojených so suboptimálnou starostlivosťou.

metódy

Celkom 100 po sebe idúcich diabetikov typu II, ktorí sa zúčastnili na diabetickej očnej klinike, malo svoj TK meraný podľa pokynov British Hypertensive Society. 5 pacientov bolo usadených počas 5 minút a merania boli uskutočňované dvakrát s 2-minútovou prestávkou medzi nimi pomocou validovaného oscilometrického digitálneho monitora (OMRON 705 HEM CP; OMRON Healthcare, West Sussex, UK). Druhé čítanie bolo zaznamenané a použité v analýze.

Okrem toho každý pacient odpovedal na 7-bodový dotazník o monitorovaní TK. Zahŕňali frekvenciu monitorovania BP a kto ho monitoruje. Zaznamenali sa tiež režimy liečby hypertenzie, ak existujú. Bolo tiež zaznamenané použitie statínov a aspirínu. Očné vyšetrenie zahŕňalo zrakovú ostrosť, stupeň diabetickej retinopatie a prítomnosť aktívnej makulopatie alebo to, či bol pacient v minulom roku laserom liečený na makulopatiu.

Typ diabetu bol klasifikovaný ako neinzulínový liek typu II (diétne alebo perorálne podávané hypoglykemické látky) a inzulín typu II. Cieľový cieľový BP bol <140/80, ako je definované v smerniciach NICE. 6 Pacienti boli definovaní ako hypertonici, ak ich TK bol nad 140/80 alebo ak boli na antihypertenzívach. BP bola definovaná ako suboptimálna kontrola, ak bola> 140/80 s liečbou alebo bez liečby. Ak sa systolický a diastolický krvný tlak znížil na dve rôzne skupiny, na ich kategorizáciu sa použil diastolický BP.

Výsledky boli zaznamenané do databázy a analyzované.

výsledok

Tabuľka 1 uvádza demografické údaje o pacientoch v tejto štúdii. Väčšina pacientov (65%) bola vo veku 61 až 80 rokov.

Tabuľka v plnej veľkosti

Cieľový TK pod 140/80 sa dosiahol u 38 pacientov (38%) s liečbou alebo bez liečby. Z toho 70% bolo na antihypertenzíva. Z pacientov liečených antihypertenzívami iba 25/70 (36%) dosiahlo cieľový TK.

BP sledovali sestry v ordinácii praktického lekára alebo v nemocničnej diabetologickej službe. 11% samo monitorovalo svoj BP a viedlo o ňom záznam.

Frekvencia monitorovania BP je uvedená v tabuľke 2.

Tabuľka v plnej veľkosti

Z 39%, ktoré boli monitorované na 161/101.

Pacienti, ktorí navštívili diabetickú nemocničnú službu, boli lepšie kontrolovaní ako pacienti vo všeobecnej praxi. Súviselo to tiež so skutočnosťou, že všetci diabetici závislí od inzulínu boli v starostlivosti nemocničnej diabetickej služby, zatiaľ čo väčšina pacientov bez závislosti od inzulínu bola v starostlivosti všeobecných lekárov.

Tabuľka 3 ukazuje, že kontrola BP bola u pacientov s menej ako dvoma antihypertenzívami menej účinná.

Tabuľka v plnej veľkosti

Celkovo bolo 28% pacientov na statínoch, zatiaľ čo 26% užívalo aspirín denne. Potreba lasera korelovala s hypertenznou kontrolou u týchto pacientov. Stav retinopatie je uvedený v tabuľke 4.

Tabuľka v plnej veľkosti

Celkovo bolo 65% diabetického makulárneho lasera vykonaného v poslednom roku v tejto kohorte u pacientov so suboptimálnou kontrolou BP.

diskusia

Riziko diabetickej retinopatie u diabetikov typu II je silne spojené s vyšším krvným tlakom. UKPDS ukázala, že prísna kontrola krvného tlaku u pacientov s hypertenziou a diabetom typu II dosiahla 34% zníženie rýchlosti progresie retinopatie. 3 Okrem toho viedla regulácia krvného tlaku k 47% zníženiu vizuálnej funkcie, merané štandardným testom videnia, čo naznačuje, že prísna regulácia krvného tlaku tiež bránila rozvoju diabetickej makulopatie, ktorá je hlavnou príčinou zhoršenia zraku pri diabete typu II. 7 Keďže diabetická makulopatia reaguje menej dobre na fotokoaguláciu sietnice ako proliferačná retinopatia, 8 zníženie rizika makulopatie prostredníctvom prísnej kontroly krvného tlaku môže byť hlavným klinickým prínosom pri znižovaní rizika slepoty.

Štandardom pre tento audit bol krvný tlak <140/80 mmHg. Naša analýza ukázala, že iba 38% dosiahlo cieľ ≤ 140/80 mmHg, z ktorých iba 53% dostalo režim viacerých liekov. Tieto údaje naznačujú, že hoci sa cieľ zdá byť príliš prísny, existuje priestor na agresívnejšie opatrenia na zníženie TK u diabetikov. Lekári a lekári primárnej starostlivosti by mali zvýšiť svoj prah, aby akceptovali krvný tlak mimo národných smerníc, a chceli by zmeniť alebo začať liečbu. UKPDS 38 v skutočnosti ukázal, že pri každom znížení stredného systolického krvného tlaku o 10 mmHg došlo k 13% zníženiu rizika diabetickej retinopatie. Jasný prínos si vyžaduje prijatie agresívnejších opatrení na optimálnu kontrolu BP.

Tento audit tiež ukázal, že 65% pacientov, ktorí potrebujú laserovú liečbu diabetickej makulopatie, malo suboptimálnu kontrolu diabetu. Štúdia UKPDS ukázala, že u pacientov s prísnou kontrolou došlo k zníženiu potreby lasera. 3 Toto je ďalej podložené štúdiou HOPE, ktorá preukázala, že skupina Ramiprilu vykazuje nezanedbateľný trend smerom k menšej laserovej terapii pre retinopatiu. Jedným z najvýraznejších pozorovaní zo štúdie HOPE je, že relatívne veľké zníženie rizika sa dosiahlo napriek pomerne malému zníženiu krvného tlaku. 4 Približne 29% pacientov s 20-ročným alebo viac trvajúcim diabetom bude mať makulárny edém, pričom u viac ako 50% sa po 2 rokoch sledovania stratia dve alebo viac zorných čiar. 9 Aj malé zníženie výskytu zlepšenou kontrolou krvného tlaku by prinieslo značné vizuálne výhody a úspory nákladov. 10

Medzi ďalšie aspekty suboptimálnej starostlivosti patrilo neefektívne monitorovanie krvného tlaku. Iba 39% pacientov v tejto štúdii malo skontrolovaný krvný tlak za posledných 6 mesiacov. To možno pripísať pracovnej záťaži a nedostatku zdrojov na organizovanie pravidelných následných opatrení. 11, 12 Pri súčasnom modeli zdravotnej starostlivosti sa zdá, že dosiahnutie týchto cieľov je vo väčšine diabetických prípadov ťažké. Kliniky vedené sestrami sú účinnou stratégiou pri zintenzívnení monitorovania a riadenia BP u diabetikov typu II. Ďalšou možnosťou je vlastné monitorovanie TK a udržiavanie protokolu na kontrolu krvného tlaku. V súčasnosti to nie je také populárne ako záznam hladín glukózy v krvi. Iba 11% tejto kohorty monitorovalo svoj BP doma. Účasť na diabetickej očné klinike je tiež dôležitá šanca odhaliť nových pacientov so systémovou hypertenziou, ako aj pacientov s nedostatočnou kontrolou BP. Tento audit zdôrazňuje skutočnosť, že by sa mali povzbudzovať oftalmológovia, aby merali TK u svojich diabetických pacientov navštevujúcich diabetické očné kliniky. 14

Krvný tlak bol lepšie regulovaný u inzulín-dependentných diabetikov ako v prípade inzulín-dependentných prípadov. Dôvodom môže byť skutočnosť, že pacienti závislí od inzulínu sú monitorovaní nemocničnou diabetickou službou a sú podrobnejšie monitorovaní. Zatiaľ čo zintenzívnenie kontroly glykémie môže spočiatku zhoršiť diabetickú retinopatiu, agresívna kontrola TK v tomto štádiu určite pomôže znížiť riziko zhoršenia diabetickej retinopatie.

Malo by sa pamätať na to, že hypertenzia pri cukrovke je ťažšie zvládnuteľná, hoci je pravdepodobnejšie, že z účinného riadenia bude mať väčší úžitok. Z prehľadu nedávno ukončených klinických štúdií vyplýva, že> 65% ľudí s cukrovkou a hypertenziou bude potrebovať ≥ 2 rôzne antihypertenzíva na dosiahnutie nového navrhovaného cieľového krvného tlaku <130/85 mmHg. 4, 15 Celkovo malo 9% z tejto študijnej skupiny tri alebo viac antihypertenzív a napriek nekontrolovaným kontrolám <6 mesačne sa stále kontrolovalo.

Systém zdravotnej starostlivosti nespôsobuje všetky prekážky. Pacienti musia tiež zohrávať kľúčovú úlohu v manažmente. Medzi faktory pacienta patrí nedostatok vedomostí o rizikách nekontrolovanej hypertenzie, slabá kompliancia, strata následných opatrení a náklady na liečbu. V tejto štúdii sme formálne neposúdili súlad alebo vzdelávanie pacientov, ale posilnenie vzdelávania pacientov pozitívne ovplyvňuje kontrolu krvného tlaku. Lekári na diabetických očných klinikách by mali zdôrazniť potrebu prísnej kontroly BP, poskytnúť nefarmakologickú radu o zdravom živote a odporučiť fajčiarom, aby prestali fajčiť.

záver

Napriek jednoznačnej skutočnosti, že zníženie TK pod 140/80 mmHg významne znižuje morbiditu a mortalitu, väčšina pacientov nie je liečená na cieľový TK. Napriek ťažkostiam pri dosahovaní cieľa u týchto pacientov by sa lekári nemali vo svojom odhodlaní vzdať sa agresívneho zaobchádzania s týmito pacientmi, pretože títo vysoko rizikoví jedinci majú najpravdepodobnejšie väčší úžitok z účinného riadenia. Lekári v zariadeniach primárnej starostlivosti by mali mať dobrú pozíciu, aby sa mohli zúčastňovať na prevencii a liečbe zrakového postihnutia. Agresívnym riadením známych rizikových faktorov straty zraku môžu mať významný vplyv na zrakové zdravie svojich pacientov.