Ab-externo cyklodialýza zosilnená trabekulektomia pre nezvládnuteľný glaukóm keratoplastiky po penetrácii | očné

Ab-externo cyklodialýza zosilnená trabekulektomia pre nezvládnuteľný glaukóm keratoplastiky po penetrácii | očné

Anonim

abstraktné

účel

Zhodnotiť účinnosť trabekulektomie Mitomycínu c (MMC) so zvýšenou cyklodialýzou v glaukóme po keratoplastike.

dizajn

Prospektívne, nekomparatívne, intervenčné série prípadov.

metódy

Celkom 45 očí 45 po sebe idúcich pacientov s refraktérnym glaukómom po penetrácii glaukómu sa podrobilo cyklodialyzou zosilnenej trabekulektomii s MMC. Zraková ostrosť, vnútroočný tlak (IOP), priehľadnosť rohovky a zlyhanie štepu sa hodnotili počas minimálneho sledovania 2 roky.

výsledok

Priemerný vek pacientov bol 55, 4 ± 9, 4 rokov. Výsledkom trabekulektomického postupu s MMC zvýšenou cyklodialýzou bolo priemerné zníženie IOP z 38, 9 ± 3, 9 mmHg (95% interval spoľahlivosti (CI) 35, 9–42, 2) na začiatku liečby na 11, 3 ± 2, 8 mmHg (95% CI 9, 5–12, 9) pri konečnom sledovaní hore ( P = 0, 002). Bleby boli vaskulárne, difúzne a predĺžené dozadu. Pooperačné UBM odhalili vo všetkých prípadoch prítomnosť cyklodialýzy s malým pridruženým suprachoroidálnym výpotkom a subkonjunktivnou filtračnou dutinou.

závery

Cyklodialyzovaná MMC trabekulektómia poskytuje bezpečnú a účinnú metódu znižovania IOP v nezvládnuteľnom glaukóme po preniknutí keratoplastikou bez narušenia prežitia a priehľadnosti štepu rohovky.

úvod

Výskyt glaukómu po penetrácii keratoplastiky sa údajne pohybuje od 9 do 31% na začiatku a od 18 do 35% na konci pooperačného obdobia. 1 Bežná trabekulektómia má nízku mieru úspešnosti pri znižovaní vnútroočného tlaku (IOP), pričom antimetabolit spôsobuje časté zlyhanie štepu. 2, 3, 4 Po všetkých operáciách glaukómu je miera zlyhania štepu vysoká. 5, 6, 7, 8

Pacienti a metódy

Následní dospelí pacienti, ktorí mali refraktérny glaukóm po dobu asi 3 mesiacov po prenikajúcej keratoplastike, podstúpili trabekulektomiu Mitomycínu C (MMC) zosilnenú ab-externocyklodialyzou. Analyzovali sa údaje o pacientoch s následným sledovaním  24 mesiacov.

Všetkým pacientom bola poskytnutá rada a bol prijatý informovaný súhlas. Štúdiu schválila naša inštitucionálna etická komisia.

Zaznamenali sa vek, pohlavie, údaje o penetračnej keratoplastike, východiskový stav a konečný vnútroočný tlak (pneumotonometria / odhad), stav štepu a komplikácie.

Pacienti, ktorí nevnímali svetlo, boli vylúčení zo štúdie.

Chirurgická procedúra

Konjunkčná chlopňa na báze limbu sa zdvihla a rozrezala sa pravouhlá sklopná chlopňa s čiastočnou hrúbkou 5 x 4 mm. MMC (0, 04%) sa aplikovalo intrasklerálne počas 3 minút. Sklerálna ostroha bola identifikovaná ako spojenie medzi modrošedou prechodovou zónou limbusu a bielou sklerou. Vyrezal sa 3 mm dlhý obvodový hlbší korneosklerálny blok tak, aby zahrňoval skleru 1 mm pred a 1 mm za sklerálnu ostrohu. To odhalilo milimeter ciliárneho telesa pozadu, rozpoznané jeho svetlejšou farbou a vaskularitou na povrchu ciliárneho telesa (obrázok 1). Periférna iridektómia sa vykonala spredu a sklerálna klapka a spojivky boli zošité. Pooperačná terapia zahŕňala topické steroidy, cykloplegiká a antibiotiká počas 6 týždňov.

Image

Chirurgická fotografia znázorňujúca cyklodialýzu s trabeculectómiou.

Obrázok v plnej veľkosti

Úspech bol definovaný ako IOP medzi 6 a 20 mm Hg, bez použitia ďalších liekov proti antiglaukómu / laser / chirurgický zákrok pri poslednom sledovaní, bez toho, aby došlo k poklesu zraku.

Wilcoxonov test sa použil na porovnanie premenných. Za štatisticky významné sa považovali hodnoty pravdepodobnosti dvojitého sledu <0, 05.

výsledok

Priemerný vek 45 pacientov bol 55, 4 ± 9, 4 rokov. Tam bolo 28 mužov a 17 žien, P = 0, 3, s priemerným sledovaním 28, 1 ± 2, 0 mesiacov (95% CI 24, 7–33, 2).

Základné klinické údaje sú uvedené v tabuľke 1. Glaukóm bol multifaktoriálny s uzáverom periférneho synechiálneho uhla, synechiae v spoji medzi transplantátom a hostiteľom a chronickou uveitídou pozorovanou v týchto očiach.

Tabuľka v plnej veľkosti

Východisková priemerná hodnota vnútroočného tlaku bola 38, 9 ± 3, 9 mm Hg (95% CI 35, 9–42, 2) a pri konečnom sledovaní po cyklodialyzou zosilnenej trabekulektomii MMC to bolo 11, 3 ± 2, 8 mm Hg (95% CI 9, 5–12, 9), ( P = 0, 002). Jeden pacient mal IOP 28 mm Hg po 1 mesiaci, ďalších 20 mm Hg po 1 roku.

Bleby boli avaskulárne, difúzne a predĺžené zadne (obrázky 2a a b).

Image

Klinická fotografia funkčnej pľuzgieriky s čírym rohovkovým štepom po cyklodialýze zosilnila trabekulektomiu. a) Po 1 roku sa objaví veľká zadná, difúzne vaskulárna brušnica. (b) Po 3 rokoch, po epizóde endoteliálneho odmietnutia, je bahno stále mierne zvýšené, čoho dôkazom je konfigurácia štrbiny, difúznej, avaskulárnej a funkčnej.

Obrázok v plnej veľkosti

Všetky oči vykazovali zlepšenie zrakovej ostrosti alebo zostali stabilné (tabuľka 2).

Tabuľka v plnej veľkosti

U jedného pacienta sa o 2 roky neskôr vyvinula endoteliálna rejekcia. Po operácii sa v žiadnom prípade nepozorovali komplikácie, ako je zlyhanie štepu, ťažké pooperačné hypotónie, krvácanie alebo suprachoroidálne krvácanie.

Pooperačná ultrazvuková biomikroskopia odhalila prítomnosť cyklodialýzy s minimálnym suprachoroidálnym výpotkom, ktorý bol vo všetkých prípadoch podkladom pre subkonjunktiválnu filtračnú dutinu. (Obrázok 3).

Image

Ultrazvuková biometria bublinky vykazujúca subkonjunktiválnu drenáž (biela šípka) a pod ňou ležiaci suprachoroidálny cyklodialyzačný štrbina (čierna šípka).

Obrázok v plnej veľkosti

diskusia

Glaukóm po keratoplastike je obtiažne zvládnuť, pričom je potrebné neustále znižovať IOP a udržiavať čírosť štepu rohovky. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

Cyklodialýza, ako sa praktizovalo skôr, používa cyklodialyzačnú špachtľu prechádzajúcu pod sklerálnu peru na mechanické stlačenie ciliárneho telesa, čím sa pokúša oddeliť ciliárne telo od sklerálnej ostrohy. Špachtľa bola ďalej zametaná bez priameho pozorovania zo strany na stranu, aby sa umožnilo rozpadnutie počas asi 2 hodín. Zákrok bol plný nepredvídateľnosti a komplikácií, najmä hypotónie a krvácania. 9, 10 Účinnosť cyklodialýzy však opätovne potvrdili Johnson a kol. 11, ktorí po experimentálnom zvýšení IOP vykonali konvenčnú cyklodialýzu u potkanov a preukázali 40% zníženie IOP.

Hodnotili sme obmedzenú ab-externocyklodialýzu uskutočňovanú za priameho videnia ako súčasť trabekulektomie MMC. Dezertácia ciliárneho telesa od jeho sklerálneho prichytenia otvára potenciálny suprachoroidálny priestor a využíva resorpčnú kapacitu cievnatky. Obrázky UBM ukazujú drenáž zo subkonjunktiválnych aj suprachoroidálnych ciest. V našej sérii sa IOP udržiaval pod 15 mm Hg u všetkých pacientov okrem dvoch, bez liekov proti antiglaukómu. Brušnice boli relatívne avaskulárne, difúzne a predĺžené zadne. V našej štúdii nedošlo k žiadnemu zníženiu zrozumiteľnosti štepu ani k zlyhaniu štepu po operácii v žiadnom oku do 2 rokov. Dôvodom by mohlo byť to, že korneosklerálny blok bol ďaleko od okraja štepu a hlavica bola umiestnená dozadu.

V literatúre pacienti po keratoplastike reagovali zle na všetky chirurgické zákroky, čo sa týka kontroly IOP, ako aj zlyhania štepu v dôsledku rozsiahlej periférnej prednej synechie, limbálnej vaskularizácie, uveitídy a extrémne plytkých predných komôr (tabuľka 3). 1, 2, 3, 4, 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18

Tabuľka v plnej veľkosti

Obmedzenie našej štúdie bolo neprítomnosť kontrolnej skupiny, avšak 30 zo 45 očí malo predchádzajúce zlyhanie glaukómu.

Záverom možno povedať, že ab-externocyklodialyzou zosilnená trabeculectómia MMC udržiavala alebo zlepšila čírosť štepu okrem dosiahnutia dlhodobého, nízkeho „cieľového“ IOP, ktorý je potrebný na kontrolu refraktérneho glaukómu po keratoplastike.

Image